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一起看下这个病例吧！
撰文| 陈徐佳
前言
恶心、呕吐是最常见的症状之一，临床上多种疾病均可伴随以上症状，除了考虑常见的消化系统疾病，若经对症处理仍无改善的不明原因的恶心、呕吐，需排除消化系统疾病的可能性，寻找隐匿在症状背后的病因。
病例摘要
主诉：女性患者，38岁，因“恶心、呕吐一周”入院。
现病史：患者自诉近1周来无明显诱因出现恶心、呕吐，与进食有关，进食后自觉恶心，10分钟至半小时内即呕吐，每天数次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴反酸、烧心，曾至当地医院行胃镜示慢性胃炎伴胆汁反流，予“抑酸护胃”等支持治疗，自觉上述症状无改善。
病程中患者无腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等，无乏力、厌油、食欲减退、皮肤黄染；无头晕、头痛、耳鸣等，患者精神、饮食、睡眠差，二便正常，体重近期下降3kg。
既往史：否认，腹部手术史。
诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、血生化、电解质均在正常范围。头颅CT未见异常。外院胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流。予完善全消化道钡餐提示：胃下垂，慢性胃炎，十二指肠淤积症（笔杆征，图1），小肠吸收不良可能，初步排除贲门失迟缓、弥漫性食管痉挛等疾病，完善腹部平扫+增强评估肠系膜上动脉夹角，CT提示肠系膜上动脉夹角无明显减小，胃窦部胃壁稍增厚（图2）。
目前诊断：1.十二指肠淤积症可能 2.小肠吸收不良 3.胃下垂 4.慢性胃炎 5.胃食管反流 6.营养不良伴消瘦。十二指肠淤积症，恶心、呕吐明显，腹部CT未见肠系膜上动脉夹角异常，请普外科会诊后建议转科进一步治疗，1周后复查上消化道造影：胃蠕动缓慢，仅有少量造影剂进入十二指肠球部，十二指肠球部充盈不佳；所示十二指肠黏膜未见明显异常（图3）。
图1 ：十二指肠淤积症，胃下垂
图2： 胃窦部可疑增厚
图3：十二指肠无造影剂充填
住院期间，患者出现双下肢无力，双上肢指尖麻木、偶有视物模糊，无吞咽困难及饮水呛咳，无视物旋转、头痛、头晕、耳鸣及听力下降，无四肢抽搐、意识丧失。
无大小便失禁，神经系统查体：双上肢肌力V级，双下肢肌力I级，四肢肌张力正常，腹壁反射、肛门反射均未引出，T6水平以下深感觉减弱、浅感觉消失，双下肢腱反射消失，双下肢Babinski征（+）、Opppenheim征（+）、Gordon征（+）。
完善胸腰椎MRI示（图4）：T5-10胸髓脊髓炎，T6、T8右份异常信号结节，腰椎轻度退变：①腰椎椎体骨质增生；②L4/5、L5/S1椎间盘膨出；③L4/5、L5/S1棘间韧带水肿。
脑脊液常规、生化及培养均未见异常，予完善抗核抗体全套（ANA滴度+ANA谱）抗核抗体滴度（1：100）：阳性、抗核抗体滴度（1：320）：阳性；风湿七项类风湿因子（IgA）：134.322 U/mL、抗角蛋白抗体（1：10）：弱阳性；肿瘤全套检测：铁蛋白：242.39 ng/ml。脊髓炎病因不明，初步排外感染、肿瘤。
图4：T5-10胸髓脊髓炎
Q
该患者诊断是？
A.视神经脊髓炎
B.十二指肠淤积症
C.结缔组织病并视神经脊髓谱系疾病
D.急性脊髓炎
结合患者临床表现及辅助检查，考虑结缔组织病（进行性系统性硬化症可能性大）并视神经脊髓谱系疾病，患者症状进行性加重，治疗期间出现截瘫，予甲泼尼龙冲击抗炎、甲氨蝶呤 10mg联合地塞米松10mg鞘内注射1次/周，共3次，免疫抑制、改善循环、营养神经、维持电解质平衡等对症治疗；经上述治疗后患者恶心、呕吐改善，双下肢可缓慢行走，带药维持出院。
病例思考
该例是以最常见的恶心、呕吐消化道症状首次就诊的脊髓炎病例。患者因恶心、呕吐就诊，很容易认为是消化系统疾病，但患者无其他消化系统症状比如腹痛、腹胀等，胃镜检查提示慢性胃炎，排除幽门梗阻及贲门失迟缓等疾病，经对症治疗后患者恶心、呕吐仍反复发作，很难用慢性胃炎、十二指肠淤积症来解释，直到出现四肢无力等症状以及神经系统病理征，结合影像学、实验室检查才得以明确。
以下一起来梳理一下恶心、呕吐常见的鉴别诊断（图5）。
图5：恶心、呕吐的常见鉴别诊断
恶心是一种窘迫欲吐的不适感，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外，常见于消化系统疾病，比如急性胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、急慢性胆囊炎等，经治疗后症状一般都能缓解。
当临床上遇到以消化系统症状为主诉就诊的患者，临床思维不能仅局限于消化系统疾病，尤其是当患者疗效欠佳时应考虑消化系统以外疾病的可能性，从而寻求真正的病因。
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责任编辑：叶子
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